Dünya Tabipler Birliğinin Olağandışı Durumlar İçin Tıp Etiği Bildirgesi

Dünya Tabipler Birliğinin Olağandışı Durumlar İçin Tıp Etiği Bildirgesi, 1994 yılı Eylül ayında İsveç’in Stockholm kentinde yapılan 46. genel kurul toplantısında güncellenmiştir.

Dünya Tabipler Birliğinin Olağandışı Durumlar İçin Tıp Etiği Bildirgesi

1. Bu belgede yer alan “olağandışı durum” ile ilgili tanımlamalar daha çok tıbbi konuları içermektedir:

Olağandışı durum genellikle önemli derecede maddi kayıp, insanların ve/veya etkilenenlerin yer değiştirmesi ve/veya toplum dengesinde önemli ölçüde bozulma oluşması ya da bu durumların bir bileşkesi şeklinde sonuçlanan ve genellikle ani ve şiddetli seyreden bir felaket durumu olarak tanımlanmaktadır. Bu kapsamda yapılan tanımlama içinde uluslararası ya da ulusların kendi içinde süregelen savaşlar ve çatışmalardan kaynaklanan ve bu durumlara bağlı olarak farklı sorunlara neden olan durumlar yer almamaktadır.

Tıbbi açıdan olağandışı durumlar belli bir zaman içindeki akut ve tıp ile ilgili mesleki kapasite ve kaynaklarla, etkilenen kişilerin ya da sağlıkları tehdit altında olan diğer insanların gereksinimleri arasında önceden tahmin edilemeyen dengesizlik olarak tanımlanmaktadır.

2. Doğal (örneğin deprem), teknoloji (örneğin nükleer ya da kimyasal kazalar), ya da kaza nedenli (tren kazaları, trenin raydan çıkması) olağandışı durumlarda bazı “özel” sorunlar görülmektedir:

a. Olaylar “ani” olarak oluşmaktadır ve “hızlı” müdahalelere gerek vardır.

b. Normal durumlara yanıt verebilen tıbbi kaynakların yetersiz kalması söz konusudur: Olaydan etkilenen kişi sayısının fazla olması çok sayıda yaşam kurtarabilmek için ulaşılabilir kaynakların daha etkin bir biçimde kullanılması anlamına gelmektedir.

c. Doğanın ya da araçların zarar görmesi etkilenen kişilere ulaşmayı “zor” ve “tehlikeli” kılmaktadır.

d. Salgınların yarattığı riskler ve ortamda oluşan kirlilik sağlık üzerinde istenmeyen etkilerin oluşmasına neden olmaktadır.

e. Düzeni sağlamak için polisin ve askeri birliklerin çağrılmasını gerektiren güvensiz bir ortam oluşmaktadır.

f. Olay medya tarafından izlenmektedir.

Bunların yanı sıra olağandışı durumlar sıkı bir “güvenlik” (polis, itfaiye hizmetleri, ordu gibi) altyapısı olmamasına karşın nakil ve gıda yardımlarından tıbbi hizmetlere kadar pek çok kurtarma hareketini içeren çok yönlü bir “yanıt” sistemini gerektirir.

Bu uygulamalar kamu ve özel olarak yapılan çabaların eşgüdümünü sağlayabilmek için etkili ve merkeziyetçi bir otoriteyi gerektirir. Kurtarma ekipleri ve hekimler, bireysel etik yaklaşımlarının toplum tarafından istenilen etik gereksinimlerle  bir biçimde harmanlanması gerektiği “yoğun” duygusallıkların yaşandığı bu gibi az görülen durumlarla karşı karşıya kalmaktadırlar. Daha önceden tanımlanmış ve öğretilmiş olan etik kurallar hekimlerin bireysel düzeydeki etik yaklaşımlarını tamamlar nitelikte olmalıdır.

Olay yerindeki yetersiz ve/veya zarar görmüş tıbbi kaynaklar ve kısa süre içinde çok sayıda yaralı olması “duruma özel” bir etik sorunu beraberinde getirmektedir.

Bu koşullar altında tıbbi hizmetleri sağlamak etik konulara ek olarak teknik ve yönetsel konuları da içermektedir. Bu nedenle DTB olağandışı durumlarda hekimin rolünü belirleyebilmek için aşağıda belirtilen bazı etik tutumları önermektedir.

3. Triaj

a. Triaj ile ilgili ilk etik sorun sağlık durumları çeşitlilik gösteren çok sayıdaki yaralıya yönelik sınırlı sayıdaki tedavi olanaklarını anında kullanılabilir duruma getirme konusundadır. Triaj, tanı ve sonrasındaki girişim biçiminin planlanmasına dayanan tedavi ve durumu yönetebilme konusundaki tıbbi bir uygulamadır. Hastaların yaşayabilmesi triaja bağlıdır. Bu uygulama tıbbi gereksinimleri, tıbbi girişimleri ve hazır olan kaynakları kullanılabilir duruma getirmeyi önceleyerek çok hızlı bir biçimde yapılmalıdır. Reanimasyon ile ilgili yaşamsal uygulamalar triajla aynı anda yapılabilir.

b. Triaj, yetki verilmiş ve deneyimli bir hekime yardım eden yetkin bir yardımcı personel tarafından yürütülmelidir.

c. Hekim; triaj anında aşağıdaki öncelik sırasını gözetmelidir:

1. Hayatlarının kurtarılması mümkün olan ancak tedaviye hemen / anında ya da öncelik açısından ilerleyen birkaç saat içinde gereksinimi olan yaşamsal tehlikesi yüksek kişiler
2. Yaşamsal tehlikenin yüksekliği çok öncelikli olmayan ve tedaviye hızlı ancak çok öncelikli olarak gereksinim duymayan kişiler
3. Yalnızca ufak bazı girişimlere gereksinim duyan ve daha sonra da tedavi olabilecek ya da kurtarma ekiplerinin girişimi ile iyileşebilecek olan yaralılar
4. Psikolojik olarak örselenmiş ve güvenlerini yeniden kazanmaya gereksinimi olan ve o anda bireysel olarak müdahale edilemeyen ancak eğer akut etkilenimleri olmuşsa sedasyona ya da güven ortamına gereksinim duyabilen bireyler
5. Gereksinimlerin var olan kaynakları aştığı radyasyon ya da o anda ve koşullarda yapılan girişim ile kurtarılamayacak kadar ağır yanık nedeniyle yaralanan ya da uzun süreli özel bir cerrahi girişim gerektiren karmaşık olgular hekimi diğer yaralılarla, tanımlanan bu durumlar arasında seçim yapmaya zorlar. Bütün bu nedenlere bağlı olarak bu tip olgular “acil bakımın dışında” olarak sınıflandırılabilir.
6. Olağandışı durumun öncelikleri kapsamında yaralı bir kişi ile ilgilenmemek ölümcül durumdaki bir kişiye yardım etmemek olarak düşünülemez. Bu yaklaşımın doğruluğu, en çok sayıda yaralının kurtulması ile
   ortaya çıkar.
7. Olguların sağlık durumlarının süreç içinde farklılaşması yaralı sınıflandırmasını değiştirebilir. Bu nedenle triaj ekibinin sürekli olarak bu değerlendirmeleri yapması çok önemlidir.
8. Etik bakış açısıyla, triaj ve “acil bakımın dışında kalan” kişilere karşı tutumla ilgili sorun bireyin denetiminde olmayan az görülen durumlarda o anda var olan araçların tahsis edilmesi ile uyumludur. Hekimin başka durumlar için gerekli olan kaynakları, kurtulması olanaklı olmayan kişilerin yaşamlarını kurtarmak için ne pahasına olursa olsun harcama konusundaki ısrarcı tutumu etik değildir. Ancak, hekim hastalarını diğerlerinden ayırarak ve ağrılarını azaltmak için onlara ağrı kesici ya da yatıştırıcı ilaçlar vererek hastalarının özel yaşamlarına duyduğu saygıyı ve durumlarına gösterdiği merhameti onlara göstermelidir.
9. Hekim, eldeki kaynakları da düşünerek vicdanına göre davranmalı, durumun yarattığı sınırlılıkları da göz önüne alarak iyileşme şansı olan ve hastalığı kişiye en az düzeyde zarar verecek şekilde sınırlayan en çok sayıdaki ciddi şekilde yaralanan kişiyi kurtaracak tedavi için önceliklerini uygulamak için çaba göstermelidir. Hekim, özel gereksinimleri olabilme olasılığına karşılık çocuklara karşı özel bir duyarlılık göstermelidir.

4. Etkilenen kişilerle ilişki

1. Sunulan hizmet ilkyardım ve acil bakım hizmetleri olmalıdır. Hekim olağandışı durum anında birinin ondan yardım isteyip istemediğine bakmaksızın her bir kişiye ayrım yapmadan tıbbi yardım sağlamalıdır.

2. Hekim, hizmet sunumundaki önceliklerini belirlerken yalnızca “acil” durumlarını değerlendirmeli; tıbbi olmayan diğer konulara göre yapılan değerlendirmeleri göz ardı etmelidir.

3. Olaydan etkilenen kişilerle ilişki; ilkyardım ve acil bakıma ve eğer olanaklı ise acil durum anında hastaların rızalarının alınarak onların en üstün çıkarının korunması konusundaki gereksinimlerine göre sürdürülmelidir. Ancak, hekim, toplumların kültürel farklılıklarına uyum sağlamalı ve koşulların gerektirdiği biçimde davranmalıdır. Hekim en fazla sayıda yaralıyı kurtarmak ve morbiditeyi olabilecek en az düzeyde tutabilmek için duygusal yaklaşım kadar teknolojiyi de içeren en yüksek bakım yaklaşımını benimsemelidir.

4. Sunulan hizmet varsa olaydan etkilenen kişilerin ölümleri sonucu yas tutma ile ilgili durumları da içermektedir. Bu durum, teknik olarak sağlanan destekten farklıdır ve onların psikolojik olarak zor durumlarını tanımayı, anlamayı ve bu destek olmayı gerektiren bir süreçtir. Aynı zamanda bireylerin ve ailelerinin itibar ve ahlaki değerleri de göz önünde bulundurulmalıdır.

5. Hekim, olaydan etkilenen kişilerin geleneklerine, dinlerine ve dinsel törenlerine saygı göstermek ve tarafsız davranmak zorundadır.

6. Olanaklı ise süreçte karşılaşılan zorluklar ve etkilenen kişilerin kimlik bilgileri tıbbi izleme için kaydedilmelidir.

5. Üçüncü şahıslarla ilişki

Hekimin her bir hastaya karşı “kişisel karar verme yetkisi ve medya ve diğer üçüncü şahıslarla temas sırasında gizliliği sağlama” ve olağandışı durumları çevreleyen duygusal ve politik atmosfer konusunda saygılı davranma sorumluluğu vardır.

6. Tıp kökenli olmayan kişilerin sorumlulukları

Hekimler için geçerli olan etik ilkeler hekimin yönlendirdiği diğer personel için de geçerlidir.

7. Eğitim

DTB, olağandışı durumlarla ilgili olarak tıbbı eğitimlerin üniversite ve tıp alanındaki mezuniyet sonrası eğitim müfredatlarında yer almasını önermektedir.

8. Sorumluluk

DTB; üye devletleri ve sigorta kurumlarını, sorumluluğu azaltan ya da yurttaşlarla ilgili taahhütleri yerine getirebilmek ve hekimlerin karşı karşıya kaldığı kişisel herhangi bir zararı suiistimal edilmeden karşılayabilmek için “sorumlu” bir yapıyı oluşturma konusunda göreve çağırmaktadır.

DTB, devletlere aşağıdaki konularda önerilerde bulunmaktadır:

a. Devletler yabancı uyruklu hekimlere destek sağlamalı, onları korumalı, uygulamalarını, görünümlerini ve kendilerini ifade etme biçimlerini ırk, din, vb. nedenlere bağlı ayrımcılık yapmadan kabul etmelidirler.

b. Devletler, tıbbi hizmetlerin toplumsal ayrımcılık yapılmadan icra edilmesine öncelik vermelidirler.